大会概要

大会日
2021年6月26日(土)　8時30分スタート　　　　11時30分タイムアップ


参加料

一般(高校生以上)：5,000円　　ペア：9,000円

注意事項

・全てのフォームの必要情報をご入力後、「入力内容を確認する」ボタンをクリックしてください。
・と書かれた項目は必ずご記入ください。
・お申込みに際して、情報にお間違いのないようにご注意ください。
・当フォーム送信後、SMBCファイナンスサービス(株)より、お支払手続き案内メールが送信されます。（メールの受信に
　2日～3日程度要する場合がございますのでご了承ください。)必ずご確認していただき、記載されておりますURLにア
　クセス・お支払手続き（コンビニ選択）を完了して頂きますよう様、お願い致します。
・SMBCファイナンスサービス(株)よりお送りするお支払手続き案内メールに記載されておりますURLの有効期限は1週
　間となっております。有効期限内にアクセスし、お支払手続きを完了されていない場合はキャンセル扱いとなる場合が
　ございます。
　SMBCファイナンスサービス株式会社よりメールが届かない場合、大変お手数をおかけいたしますが大会事務局まで
　ご連絡いただきますようお願い申し上げます。

【お問い合わせ】
サイクルロードレース大会事務局
フリーダイヤル / 0120-846-598
TEL / 092-734-4180
Email / support@fieldbrain.com
受付時間 / 平日10時～18時(当社指定休業日を除く)

代表者情報入力フォーム

氏名
フリガナ
性別		男性 女性
年齢		選択... 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 年 選択... 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 選択... 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 　　　大会当日年齢　歳

代表者連絡先・最終案内送付先入力フォーム

※ご登録いただきました住所に最終受付書をお送りいたします。ビル名、マンション名、部屋番号まで正確にご入力ください。

代表者住所　郵便番号
都道府県		---選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外
市区町村郡		市町村郡名　 　　　　番地
建物名など
メールアドレス		メールアドレスを入力してください	メールアドレス種別 　　　　　　 パソコン・スマートフォン 折り畳み式携帯電話
		確認のために、もう一度入力してください。
電話番号		※どちらか一方は必ずご入力ください。 携帯 自宅
最終案内 発送先住所		※上記住所以外に郵送を希望の方のみご入力ください。 （勤務先など上記住所以外への郵送をご希望の方）
都道府県		---選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外
市区町村郡番地		市町村郡名番地など
建物名など

チーム情報入力フォーム
※ソロ部門でエントリーの方は参加部門とチーム名のみご選択・ご入力ください。

参加部門名		【選択して下さい】 1.エリートソロ(男女問わず) 2.レディスソロ(年齢問わず) 3.ノービス男子25歳以下 4.ノービス男子26歳～29歳 5.ノービス男子30歳～39歳 6.ノービス男子40歳～49歳 7.ノービス男子50歳～59歳 8.ノービス男子60歳以上 9.ペア(男女・年齢問わず) 10.混合ペア(男女混成)
チーム名		※ソロの方も必ずご入力ください。
チーム名フリガナ
ペア部門入力欄		氏名： 　 フリガナ： 年齢：　　歳 性別：　　 男性 女性

オプション選択・参加者内訳フォーム

部　門	単　価	数　量	金　額
一般(高校生以上)	5,000円／名	0 1 2 3 4 名	円
ペア	9,000円／チーム	0 1 チーム	円
合 計 金 額			円

以下をご確認の上、ご承諾くださる方はお申込みください

個人情報の取扱について

①主催者は個人情報の重要性を認識し、個人情報の保護に関する法律及び関連法案等を遵守し、主催者の個人情報保護方針に基づき、個人情報を取扱 　います。 ②大会参加者へのサービス向上を目的とし、参加案内、記録通知、関連情報の通知、次回大会の案内、大会協賛・協力・関係各団体からのサービスの 　提供、記録発表(ランキング等)に利用致します ③主催者もしくは委託先からの申込内容に関する確認連絡をさせていただくことがあります。

申込規約

①自己都合による申込後の種目変更、キャンセルはできません。また、過剰入金・重複入金の返金はいたしません。 ②地震・風水害・事件・事故疾病等による開催縮小・中止、参加料返金の有無・額、通知方法等についてはその都度主催者が判断し、決定します。 ③私は、心疾患・疾病等なく、健康に留意し、十分なトレーニングをして大会に臨みます。傷病、事故、紛失などに対し、自己の責任において大会に 　参加します。 ④私は、大会開催中に主催者により競技続行に支障があると判断された場合、主催者の競技中止の指示に直ちに従います。 　また、その他、主催者の安全管理・大会運営上の指示に従います ⑤私は、大会開催中に傷病が発生した場合、応急手当を受けることに異議ありません。その方法、経過等について主催者の責任を問いません。 ⑥私は、大会開催中の事故、紛失、傷病等に関し、主催者の責任を免除し、損害賠償等の請求を行いません。 ⑦大会開催中の事故・傷病への補償は大会側が加入した保険の範囲内であることを了承します。 ⑧私の家族・親族、保護者(参加者が未成年の場合)は、本大会への参加を承諾しています。 ⑨年齢・性別等の虚偽申告、申込者本人以外の出場(代理出走)はいたしません。それらが発覚した場合、出場・表彰の取り消し、次回以降の資格はく 　奪等、主催者の決定に従います。また、主催者が虚偽申告・代理出走者に対する救護・返金等一切の責任を負わないことを了承します。 ⑩大会の映像・写真・記事・記録等(において氏名・年齢・性別・記録・肖像等の個人情報)が新聞・テレビ・雑誌・インターネット・パンフレット等 　に報道・掲載・利用されることを承諾します。また、その掲載権・使用権は主催者に属します。 ⑪大会申込者の個人情報の取り扱いは、別途記載する主催者の規約に属します。 ⑫上記の申込規約の他、主催者が別途定める大会規約に則ります(齟齬がある場合は大会規約を優先します。)

個人情報取り扱いに同意します	同意します 同意しません
申込規約に同意します	同意します 同意しません

※「Ｆネット」はSMBCファイナンスサービス㈱の「決済ステーション」を採用しております。
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