このページをプリントアウトし、ご記入の上ご郵送下さい。
　　　　　　　
　　　

フリガナ　

代表者
連絡先

ＴＥＬ　　　（　　　　　　）　　　　　　　-　　　　　

FAX　　（　　　　　　）　　　　　　　-

代表者
氏名

代表者
連絡先

..〒

※代表者を含め４人まで記入できます。

①　代表者　　　　氏名	.	②　代表者　　　　氏名	.
③　代表者　　　　氏名	.	④　代表者　　　　氏名	.

-----------------------------------------------------------------------------------------------
　　　　　　　　

参加部門名

①

一般　部門
（年齢・男女問わず）

②

男女混合　部門
（女性２名以上含む男女混成）

③

職場仲間　　部門
（全員が同一職場）※小人不可

④

ファミリー　部門
（全員が親子又は親戚・血縁者）

参加部門
NO.

フリガナ

チーム名

フリガナ　

電話番号

携帯電話　　　（　　　　　　）　　　　　　　-　　　　　
FAX　　（　　　　　　）　　　　　　　-
緊急連絡先　（　　　　　　）　　　　　　　-

代表者
氏名

代表者
連絡先

〒

　※記入漏れがないよう十分にご注意ください。　
　※下記の数字は走る順番とは関係ありません。登録は１チーム４人以上10人以内です。　　　　　　　

	フリガナ	性別	年齢	Tシャツサイズ		フリガナ	性別	年齢	Tシャツサイズ
	出場者氏名					出場者氏名
１		男女	歳	S・M L・LL	６		男女	歳	S・M L・LL

２		男女	歳	S・M L・LL	７		男女	歳	S・M L・LL

３		男女	歳	S・M L・LL	８		男女	歳	S・M L・LL

４		男女	歳	S・M L・LL	９		男女	歳	S・M L・LL

５		男女	歳	S・M L・LL	10		男女	歳	S・M L・LL

チーム
内訳

大人　　　　名　　

小人　　　　名

合計　　　　　名

参加料金
合計

　　　　　　　　　　円

誓約書
私たちは「第１回ナイトヨガ・ライブinベイサイドプレイス＆第１回42.195ｋｍ大濠公園リレーマラソン」への参加にあたり、下記の事を誓約いたします。

①私たちは大会主催者による大会ルールに従うことに同意致します。
②私たちは大会に於いて、テレビ、ラジオ、新聞、雑誌等が選手を撮影・取材し、それを大会の報道の目的で放送又は掲載することに同意致します。
③私たちは個人の所有物及び競技備品の管理について一切の責任を持ち大会主催者に対してその紛失、破損等の責任を問いません。
④私たちは大会期間中に発生した事故等の責任を大会主催者に問いません。
⑤私たちは気象状態の悪化及び競技環境の不良等により競技内容に変更があっても異議を申しません。また地震・風水害・降雪・事件・事故等による中止の場合参加料の返金を請求致しません。
⑥募集要項に掲示してある個人情報に関して内容を確認し、承諾いたします。
⑦個人情報の保護法を厳守し、参加者の個人情報を取扱い致します。なお、本イベントの参加案内以外に個人情報を使用致しません。
　　　平成　　　年　　　月　　　日　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　チーム代表者　署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　