　参加部門名

　代表者
氏名

　チーム名

　代表者連絡先

〒　　　　-　　　　　　　　　
　　　　　　　　　都道
　　　　　　　　　　　府県　　

　TEL　　　　　　（　　　　）

　携帯電話　　　　　　（　　　　）

テント
レンタル

　　　　　
　　　　　　張　※参加料と一緒にお支払下さい

※下記の数字は走る順番とは関係ありません。登録は１チーム４人以上10人以内です。　　　　　　　

	フリガナ	性別	年齢		フリガナ	性別	年齢
	出場者氏名				出場者氏名
１		男女	歳	６		男女	歳

２		男女	歳	７		男女	歳

３		男女	歳	８		男女	歳

４		男女	歳	９		男女	歳

５		男女	歳	10		男女	歳

チーム
内訳

大人　　　　名

小人　　　　名

合計　　　　名

参加料金
合計

　　　　　　　　　円

■参加選手の中に持病などを持っていて、事前に大会事務局まで知らせておいたほうが良いと思われる選手がいれば選手名と病名（対処方法）などをご記入下さい。

【チームの抱負・目標・ＰＲ】

誓約書

①私たちは大会主催者による大会ルールに従うことに同意致します。
②私たちは大会に於いて、テレビ、ラジオ、新聞、雑誌等が選手を撮影・取材し、それを大会の報道の目的で放送または掲載することに同意致します。
③私たちは個人の所有物及び競技備品の管理について一切の責任を持ち、大会主催者に対してその紛失、破損等の責任を問いません。
④私たちは大会期間中に発生した事故等の責任を大会主催者に問いません。
⑤私たちは気象状態の悪化及び競技環境の不良等により競技内容に変更があっても異議を申しません。また地震・風水害・降雪・事件・事故・伝染病等による中止の場合参加料の返金を請求を求めません。
⑥募集要項に掲示してある個人情報に関して内容を確認し、承諾致します。
⑦主催者は個人情報の保護法を厳守し、参加者の個人情報を取扱い致します。なお、42.195ｋｍリレーマラソンの告知に利用します。
　　　平成　　　年　　　月　　　日

　　　チーム代表者　署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
⑧（小・中・高校生だけのチーム）私たちは大会参加にあたり、保護者の承諾を得ております）
　　　平成　　　年　　　月　　　日

　　　保護者署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　