募集要項を参照の上、記入下さい。募集要項はこちら ※ソロ部門の方も必ずチーム名をご記入ください。なお、チーム名は１１文字以内でお願いします。
募集要項を参照の上、記入下さい。募集要項はこちら ※ソロ部門の方も必ずチーム名をご記入ください。なお、チーム名は１１文字以内でお願いします。
| 参加部門名 | 参加部門番号 | ||||||||||
| フリガナ | |||||||||||
| チーム名 （11文字以内） |
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| 参加料金 | 円 | チーム人数 | 人 |
| フリガナ | 性別 | 男・女 | |||||
| 代表者氏名 |
生年月日 | Ｓ・Ｈ 年 月 日 大会当日 満 歳 |
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| 代表者住所 | 〒 ー |
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| TEL | 自宅 （ ） 携帯電話（緊急連絡先） （ ） |
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| 選手１ | フリガナ | 性別 （男 ・ 女） | |||||||
| お名前 | 歳（大会当日） | ||||||||
| 選手２ | フリガナ | 性別 （男 ・ 女） | |||||||
| お名前 | 歳（大会当日） | ||||||||
| 選手３ | フリガナ | 性別 （男 ・ 女） | |||||||
| お名前 | 歳（大会当日） | ||||||||
| 選手４ | フリガナ | 性別 （男 ・ 女） | |||||||
| お名前 | 歳（大会当日） | ||||||||
■参加選手の中に持病などを持っていて、事前に大会事務局まで知らせておいたほうが良いと思われる選手がいれば選手名と病名（対処方法）などをご記入下さい。
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| 誓約書 私達は「SPA直入４時間耐久ロードレース＆ソロスプリントレース」への参加にあたり、下記の事を誓約します。 |
| ①.私達は大会主催者による大会規約、規則、指示に従う事に同意します。 ②私達は肖像・氏名・住所・年齢・競技歴などは、大会に関連する広告物全般及び報道・情報メディアにおいて使用されることを承諾し、またテレビ・ラジオ・新聞・雑誌等が選手を 取材、主催者が制作する印刷物などによる商業的利用を承諾します。 ③.私達は個人の所有物及び競技備品の管理について一切の責任を持ち、大会主催者及び他選手に対してその紛失、破損等の責任を問いません。 ④私達は万一の事故の場合といえども本人が責任を負い、その原因のいかんを問わず、大会に係る全ての大会関係者及び他の選手に対する責任に一切を免除致します。 また、大会に掛けられた傷がい保険の範囲内であることを確認し、了承いたします。 ⑤.私達は気象状況の悪化及び競技環境の不良により競技日程あるいは競技内容に変更があっても異議を申しません。また、地震・風水害・降雪・事故等による中止の場合、 大会への参加の為に要した諸経費並びに参加料の返金を請求致しません。 ⑥主催者は、参加者のいかなる肉体的傷がい、経済的損がい、第三者への賠償の責任を負いません。 ⑦下記の個人情報保護法に関しまして、内容を確認し承諾します。 ⑧主催者は個人情報の保護法を厳守し、参加者の個人情報を取扱い致します。なお、サイクルレース事務局の告知に利用する場合があります。 ●個人情報保護法について ①事務局は大会に登録する際に取得する、氏名、生年月日、その他の入力等により特定の個人を識別することができる情報（個人情報）を管理するにあたって、個人情報に関する法律及び関連する法規範に則り、事務局内管理体制の徹底など、安全及び的確な管理、保護に努めます。 ②.本大会参加の適切かつ安全な運営のため、必要な選手の個人情報を収集します。 ③.事務局では、個人情報の取扱いについて、最大限の注意をはらっております。事務局以外の第三者及び広告主には、ご本人の同意を得ずに個人情報を開示することはありません。 平成 年 月 日 代表者署名 印 平成 年 月 日 保護者署名 印 （未成年者参加の場合） |
■チームの抱負・目標・ＰＲなどをお書き下さい