オール九州３時間耐久ロードレースinオートポリス2012第2戦申込書
募集要項を参照の上、記入下さい。募集要項はこちら ※ソロ部門の方も必ずチーム名をご記入ください。なお、チーム名は１１文字以内でお願いします。
| 参加部門 番 号 |
参加部門名 | チーム名 | ﾌﾘｶﾞﾅ | |||||||||||
| 参加者人数 | 人 | 参加料金＋応援者入場券 （合計料金） |
円 | 応援者 入場券 |
枚 |
| フリガナ | 性別 | 男 ・ 女 | |||||
| 代表者氏名 |
生年月日 | Ｓ・Ｈ 年 月 日 大会当日 歳 |
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| 代表者住所 | 〒 － |
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| TEL | 携帯電話 （ ） 本人以外の電話（緊急連絡先） （ ） |
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| メールアドレス | |||||||
| 選手１ | フリガナ | （男 ・ 女） | 選手３ | フリガナ | （男 ・ 女） | |||||||
| お名前 | 歳 （大会当日） |
お名前 | 歳 （大会当日） |
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| 選手２ | フリガナ | （男 ・ 女） | 選手４ | フリガナ | （男 ・ 女） | |||||||
| お名前 | 歳 （大会当日） |
お名前 | 歳 （大会当日） |
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■参加選手の中に持病などを持っていて、事前に大会事務局まで知らせておいたほうが良いと思われる選手がいれば選手名と病名（対処方法）などをご記入下さい。
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■チームの抱負・目標・ＰＲなどをお書き下さい
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| 誓約書 私達は「3時間耐久ロードレース」への参加にあたり、下記の事を誓約します。 |
| ①.私達は大会主催者による大会規約、規則、指示に従う事に同意します。 ②私達は大会においてテレビ、ラジオ、新聞、雑誌等が選手を撮影、取材し、それを大会の報道の目的で放送または掲載する事に同意します。 ③.私達は個人の所有物及び競技備品の管理について一切の責任を持ち、大会主催者及び他選手に対してその紛失、破損等の責任を問いません。 ④私達は大会期間中に発生した事故等の責任を大会主催者及び他選手に問いません。 ⑤.私達は気象状況の悪化及び競技環境の不良により競技日程あるいは競技内容に変更があっても異議を申しません。また、参加料の返金についても請求しません。 ⑥主催者は、参加者のいかなる肉体的傷害、経済的損害、第三者への賠償の責任を負いません。 ⑦下記の個人情報保護法に関しまして、内容を確認し承諾します。 ⑧主催者は個人情報の保護法を厳守し、参加者の個人情報を取扱い致します。なお、サイクルレース事務局の告知に利用する場合があります。 ●個人情報保護法について ①事務局は大会に登録する際に取得する、氏名、生年月日、その他の入力等により特定の個人を識別することができる情報（個人情報）を管理するにあたって、個人情報に関する法律及び関連する法規範に則り、事務局内管理体制の徹底など、安全及び的確な管理、保護に努めます。 ②.本大会参加の適切かつ安全な運営のため、必要な選手の個人情報を収集します。 ③.事務局では、個人情報の取扱いについて、最大限の注意をはらっております。事務局以外の第三者及び広告主には、ご本人の同意を得ずに個人情報を開示することはありません。 平成 24 年 月 日 平成 24 年 月 日 選手署名 印 選手署名 印 平成 24 年 月 日 平成 24 年 月 日 選手署名 印 選手署名 印 未成年者参加の場合記入 ※小・中・高校生だけでの参加は、必ず保護者の承諾・署名をお願い致します。 平成 24 年 月 日 平成 24 年 月 日 選手署名 印 選手署名 印 平成 24 年 月 日 平成 24 年 月 日 選手署名 印 選手署名 印 |